개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서 [이용자용]

강릉시장애인종합복지관(이하 ‘복지관’)은 [개인정보보호법] 제15조에 의거 귀하의 개인정보 수집, 이용에

대한 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 서명해 주시기 바랍니다.

구분	항목	수집 및 이용 내용	수집목적	동의여부
기본	개인정보	성명, 생년월일, 연락처, 주소	복지관 업무와 복지정보 및 서비스 이용 안내	☐ 동의함 ☐ 동의안함
	고유식별 정보	복지카드 사본	지역사회 재활시설의 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며, 이에 대한 증빙으로 [복지카드] 사본을 수집하여야 함	☐ 동의함 ☐ 동의안함
선택1	선택정보	개인 이력, 질병 관련 이력, 기타 기초재활서비스 계획 수립과 관련한 정보 등	복지관 재활서비스 제공	☐ 동의함 ☐ 동의안함
	민감정보	장애 정보(진단명, 등급), 현 건강 상태, 개인 발달사(신체)
선택2	선택정보	국기법 대상, 가족 사항, 소득수준, 가정환경, 사회관계망, 사회성 정도, 기타 서비스 계획 수립과 관련한 정보 등	복지관 재활서비스 제공	☐ 동의함 ☐ 동의안함
	민감정보	장애 정보(진단명, 등급), 현 건강 상태, 개인 발달사(신체)
◎ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 일부 재활서비스는 특성에 따라 제한될 수 있습니다.

■ 개인정보 보유 및 이용 기간

수집한 개인정보 파일의 보유 기간은 수집목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우

절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기됩니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까	□동의함	□동의하지 않음

* 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자는 반드시 법정대리인 동의가 필요함.

[법정대리인 동의서] 본인은 법정대리인으로 서비스 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해

개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

년     월     일

□ 대상자                 (인 또는 서명)

□ 14세 미만 보호자 또는 동의자                 (인 또는 서명)

□ 위     임 보호자 또는 동의자                     (인 또는 서명)

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