장애학생 현장중심 맞춤형 일자리사업 참여 신청서
희망일정	1기 (총 10주) 7. 19(월) ~ 9. 29(수)	순위	※ 선택해주신 희망 순위를 기반으로 진행 일정에 반영할 예정이며, 사업체 및 기관 사정으로 변동사항이 있을 수 있습니다. (중복 선택 가능)
2기 (총 10주) 10. 11(월) ~ 12. 17(금)	순위
성명		이동수단	□ 도보	□ 대중교통
□ 자가용	□ 기타( )
생년월일		성별	□ 남	□ 여	(증명사진)
주소
연락처	(본인)
(보호자)
사회보장여부	□ 기초생활수급자	□ 차상위계층	□ 일반
신체정보	키	cm	몸무게	kg	안경	□ 유	□ 무
질환	□ 유	□ 무	□ 신체질환( )
□ 정신질환( )
약물복용	□ 유	□ 무	복용횟수	하루 ( )회	□ 아침	□ 점심	□ 저녁
장애유형	( ) 장애	장애정도	□ 중증	□ 경증
장애원인	□ 선천적( )	□ 사고( )	□ 질병( )
최종학력	□ 전공과 재학생 및 졸업예정자(학교명 : ) □ 특수학교 졸업예정자(학교명 : ) □ 특수학급 졸업예정자(학교명 : )
경력사항	구분	기관명 / 사업체	훈련 / 근무 기간	훈련 / 직무 내용
□ 훈련
□ 취업
□ 훈련
□ 취업
희망훈련 직무	① (관련자격증 : □ 있음 □ 없음 / 관련근무경험 : □ 있음 □ 없음) ② (관련자격증 : □ 있음 □ 없음 / 관련근무경험 : □ 있음 □ 없음)
본인은 상기와 같이 장애학생 현장중심 맞춤형 일자리 사업에 참여하고자 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 : (서명) 법정대리인(보호자) : (서명)
첨부서류	1. 복지카드 사본(앞/뒤) 1부. 2. 개인정보 수집 · 이용 · 제공에 대한 동의서 1부.