실습신청서
1. 실습생 인적사항
성명		생년월일
소속(학교)
학과/전공		학년/학기
현주소	(상세주소 생략)
E-mail		연락처(*)
2. 실습 의뢰내용
기 관 명	미리내주간보호센터
기관주소	25440) 강릉시 사천면 방동길68
실습부서	미리내주간보호센터
실습분야	주간보호사업 전반
실습내용	프로그램 기획, 진행(보조), 참관 등
실습기간	21년 1월 4일 ~ 21년 1월 29일 / 09시~18시 / 4주(160시간)
상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며, 실습생 프로파일을 동봉합니다.
신청일			20 년 월 일
신청인(학생명)			(인)
실습지도교수			(인)
학과장/대학원장			(인)

실습생프로파일
1. 실습생 인적사항
사진		이름
3*4		소속
		학과/전공
		학년/학기
		연락처
2. 이수 전공과목
구분	교과목명		이수중		이수완료		교과목명	이수중		이수완료
필수 교과	인간행동과사회환경						사회복지정책론
	지역사회복지론						사회복지조사론
	사회복지법제론						사회복지실천기술론
	사회복지실천론						사회복지행정론
기타 교과
3. 경력
구분(취업, 실습, 봉사 등)			기관			기간			내용

4. 기타

가. 사회복지 전공동기

나. 실습기관 선택이유

다. 실습을 통한 목표

라. 사회복지 실천을 위한 본인의 강점 및 약점

5. 실습기관 및 실습지도자에게 바라는 점

개인정보 수집·이용·제공 동의서
미리내주간보호센터에서는 『개인정보보호법』 제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 근거하여 개인정보를 수집·활용·제공하고자 할 경우에는 반드시 본인의 동의를 얻고 있습니다. 이에 지원인은 미리내주간보호센터의 실습지원자로서 아래 내용을 충분히 읽어 보신 후 동의 여부를 체크(√)·서명하여 주시길 바랍니다.
수집·이용·제공에 대한 사항
수집·이용 목적	사회복지 실습지도 신청 및 관리, 확인 사회복지 실습지도 평가
수집·이용 항목	실습신청서 및 프로파일에 명기된 인적사항
보유·이용기간	상기 개인정보의 이용목적이 소멸된 경우에도 실습관련 지원 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있으며 목적달성 시 파기함.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	상기 선택적 정보에 대하여 동의를 거부하고 기재를 하지 아니할 수 있으며, 불이익이 없음. 단, 실습지도 상황에 따라 실습지도 신청이 되지 않을 수 있음.
수집·이용 동의 여부	상기 개인정보보호법에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? (동의함 □ 동의하지 않음 □)
작 성 일		20 년 월 일
신청인명		(인 또는 서명)
미리내주간보호센터장 귀하